I. תאונה ההיסטוריה
בחודש ינואר של שנה מסוימת, מפעל ביצע 110kv 4 busbar ניקוי 115 החלפת שמן החלפת עבודה. מנהל חשמל ללא אישור להרחיב את היקף העבודה, החליט לנקות 115-4 שער, לא רק לא להתמודד עם כרטיס העבודה, ואת הסולם הלא נכון עבר השער לחיות 114-4, באותו זמן להסיר את 114- 4 שער ב 114-4 "להפסיק, מתח גבוה מסוכן" סימן אזהרה. פקחים הגיעו למקום, גם לא בדקו את מספר הבלמים, עלו על הבלמים החשמליים, נשרפו למוות.
סיבה וחשיפה בעיות
1. המנהיג מפר באופן חמור את הכללים והתקנות ומחליט להרחיב את היקף העבודה ללא אישור;
2. הפרה חמורה של הכללים והתקנות;
3. הבורר החשמלי מסיר את לוח האזהרה ללא אישור;
4. המפקח לא בדק את מספר המתג.





