מקרה 2
תיאור תאונות: ג'אנג xx, עובד בקבוצת חלוקת חול בבית מלאכה ליציקה של מפעל, יוצא לעתים קרובות לעבודה בשעות הבוקר המוקדמות בכדי לשפץ את הבקתה הפנימית של מכונת ערבוב חול, על מנת להבטיח פעולה תקינה של המכונה בשעות העבודה.
באיזה יום, ג'אנג מו בא לצמצם את הגרעין, פתח דלת של חדר מנוע חול מעורב כרגיל, אך מבלי לבודד מתג הפעלה, גם לא ניתק "מישהו עובד לאסור על סגירת" תמרור אזהרה, נכנס למכונה בתוך שיפוץ. הוא חשש שפתיחת הצוהר עשויה להשפיע על אחרים. קח במכוון את הדלת כדי להשאיר רק פער של 15 מ"מ.
אחרי שקבוצה זו מתערבבת עובדת חול לי לצאת לעבודה, לראות דלת תא הבקתה פתוחה, לחשוב שאחרים יוצאים מהעבודה לא סוגרים קפדניים, דחפו את דלת הבקתה בצורה חלקה החלו לערבב מכונת חול, מסתובב הורמון רולר, ראש הז'אנג מו שעובד בפנים בליטות. ג'אנג נפצע קשה.
סיבה לתאונה: ג'אנג לא הצליח לבצע בידוד אנרגטי ותיוג נעילה על פי התקנות כשנכנס למכונה לצורך תחזוקה. כדי ליידע אחרים שהוא במכונה, הוא לקח את האחריות העיקרית. לי לא בדק את הציוד לפני תחילת הציוד, קח אחריות משנית.
שיטת שיפור: עובדים נדרשים ליישם בקפדנות את נוהל תגית הנעילה. כשנכנסים לפעולת המכונה, יש לנעול אנרגיה מסוכנת ולהניח אותה על התג. לפני תחילת הציוד, יש לבדוק את הציוד כדי לוודא כי אין כוח אדם וחומרים מסוכנים באזור המסוכן.
