אזהרה טראגית: תאונות קטלניות הנגרמות כתוצאה מהיעדר LOTO
ערך הליבה של lockout-tagout (LOTO) טמון בבידוד פיזי ובסימון ברור של ציוד כדי למנוע אתחול מקרי או שחרור אנרגיה במהלך תחזוקה ושירות. עם זאת, בכל פעם שתהליך LOTO מושמט ברשלנות או שהפעולה לא מבוצעת כראוי, זה יכול להוביל לטרגדיות בלתי ניתנות לתיקון. מספר המקרים האופייניים הבאים מכסים את התאונות האחרונות ואת תרחישי התעשייה מרובים וראויים לשתקפות מעמיקה של התעשייה כולה.
מקרה 1: תאונת תחזוקת מיכל חנקן במפעל כימי - חוסר תג גרם מחנק מוות, תהליך כאוטי סכנות נסתרות
בשנת 2021, במהלך פעולת התחזוקה של מיכל חנקן במפעל כימי, צוות התחזוקה לא פעל לפי נוהל LOTO, לא נעל פיזית את שסתום האספקה של מיכל החנקן, ולא תלו את שלט האזהרה "תחזוקה בעיצומה, אל תתחיל", והודיעו רק בעל פה למפעיל באתר להפסיק את האספקה. במהלך הפעולה, המפעיל הלא מודע פתח בטעות את שסתום האספקה, והחנקן בלחץ גבוה- מיהר מיד אל החלל המבודד. שני אנשי תחזוקה שעבדו בתוך הטנק מתו מחנק. לאחר החקירה, נמצא שרשומה של LOTO של מפעל זה היה חסר ביותר מ-50%, והפיקוח היומיומי על הבטיחות היה כמעט לא יעיל.
במקרה, מפעל כימי נוסף בשנת 2022 עבר תאונה עקב אי יישום נוהל LOTO, וכתוצאה מכך נפצעו 3 עובדים והפסדים כלכליים ישירים של כ-2 מיליון יואן. המיזם לא רק עמד בפני פיצויים עצומים אלא גם נקלע למצוקה של הליכים משפטיים, והמוניטין של המותג שלו נפגע קשות. המשותף לתאונות אלו הוא שהמפעל לא הקים תהליך מלא של LOTO, רישומי LOTO לא היו סטנדרטיים, האחריות לא יושמה, מודעות הבטיחות של העובדים הייתה חלשה, והשימוש ב"הודעה בעל פה" במקום פעולת LOTO מתוקננת. בסופו של דבר, הם שילמו מחיר כבד.
מקרה 2: תאונת פציעה מכנית במפעל בטון - פיקוח על ניהול מיקור חוץ, ביטול אחריות LOTO
ב-23 במרץ 2024, התרחשה תאונת פציעה מכנית כללית ב- Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd., והביאה למוות אחד ולהפסדים כלכליים ישירים של 1.3 מיליון יואן. נקבע כי התאונה נגרמה כתוצאה מפעולה, ואחת הסיבות המרכזיות הייתה שצוות התחזוקה במיקור חוץ לא יישם את נוהל LOTO. חברת Zhenye העניקה קבלנות משנה לתחזוקה ותיקון של ציוד ייצור ל- Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. למרות שהם חתמו על הסכם ייצור בטיחותי, הם לא הגדירו בבירור את האחריות הספציפית לתפעול LOTO, וגם לא ערכו הדרכות LOTO שיטתיות לאנשי מיקור החוץ.
בזמן התאונה, אנשי התחזוקה במיקור חוץ ביצעו תחזוקה בציוד לייצור הבטון ולא נעלו את אספקת החשמל של הציוד ולא תלו את שלט האזהרה. הציוד התחיל בטעות, מה שגרם למפעיל להימחץ על ידי המכונות. מקרה זה חשף את הפרצות בניהול יחידת מיקור החוץ על ידי הארגון - תוך הזנחת הכשרת LOTO ו-פיקוח באתר על אנשי מיקור החוץ, לא כולל אחריות LOTO במערכת ניהול הבטיחות במיקור חוץ, וכתוצאה מכך עיקרון "מי פועל, מי אחראי" מבוטל באופן סופי, ולטרגדיה.
