באדמת דשא בעיר הואאיהואה, מחוז אנהוי, עובד תקן מכונת גריסה כאשר תיבת חלוקת החשמל של הציוד לא הייתהננעל בחוץ ותויג בחוץ, מה שגורם להפעלת המכונה באופן בלתי צפוי. העובד נתפס במערכת ההולכה ומת במקום. תאונה זו מדגישה שוב את החשיבות של מערכת ה-lockout tagout בבידוד אנרגיה חשמלית.
פרטי תאונה וסיבה ישירה
לפני תיקון מכונת הגריסה, העובד רק כיבה את מתג הבקרה-במקום של הציוד, אך לא ניתק את אספקת החשמל ברמה הגבוהה יותר- או נעל את תיבת חלוקת החשמל. במהלך תהליך התחזוקה, עובד אחר פתח בטעות את מתג הבקרה, מה שגרם להתנעת הציוד בפתאומיות, וכתוצאה מכך נפגעים. הסיבה הישירה לתאונה הייתה החשמל הלא שלםבידוד אנרגיהוהכישלון לאמץ אתתג נעילהאמצעי ערבות כפולה, שהובילו לכך שהציוד נמצא במצב לא בטוח במהלך התחזוקה ונוטה לפעולה בשוגג.
סיבה עמוקה לתאונה
ניהול בידוד אנרגטי לא מסודר: החברה לא הקימה מערכת לניהול בטיחות נעילה לפעולות אחזקת ציוד, וחסרה תקנות ברורות לגבי תהליך בידוד האנרגיה לתחזוקת ציוד חשמלי.
מודעות הבטיחות של העובדים הייתה חלשה: העובדים לא הבינו מספיק את הסיכונים של שחרור אנרגיה חשמלית במהלך פעולות תחזוקה ולא פיתחו את ההרגל שלתג נעילה.
היו פרצות בניהול-אתר: הסדנה לא הקימה מפקח בטיחות ייעודי, חסרה פיקוח יעיל על פעולות תחזוקה-בעלות סיכון גבוה, ולא הצליחה לזהות ולתקן הפרות מיידיות.
שיעורי תאונות ואמצעי תיקון
יש ליישם בקפדנות את מערכת ביטול הנעילה: כל תחזוקת הציוד החשמלי חייבת להתבצע לאחר ניתוק אספקת החשמל ברמה-גבוהה יותר, נעילת תיבת חלוקת החשמל, כאשר מפתח המנעול מתאים באופן ייחודי למפעיל, וסימון זה לאזהרה. יש לפעול לפי העיקרון של "מי שמסמן, מי שפותח, ומי שממריץ".
שיפור מערכות ניהול:שנו את "תקנות ניהול בידוד אנרגטי לתחזוקת ציוד" כדי לפרט את תהליך הבידוד האנרגטי עבור סוגי ציוד שונים, להבהיר את האחריות של כל רמה של כוח אדם, ולהבטיח כי "לכל מנעול יש אדם אחראי, ולכל תג יש אפקט אזהרה".
חיזוק האימון וההערכה:ערכו הכשרה מעשית בנושא בידוד אנרגיה חשמלית, הסבירו את החשיבות ושיטות הפעולה של תג-אאוט נעילה באמצעות מקרי תאונות, והבטיחו שכל עובד שולט בה במיומנות באמצעות בחינות תיאורטיות והערכות מעשיות. ביצוע בידוד אנרגיה צריך להיכלל בהערכות ביצועים, ויש לטפל בהפרות ברצינות.
שפר את הפיקוח-על האתר:הגדר מפקחי בטיחות שיבצעו-פיקוח באתר על פעולות תחזוקת הציוד, תוך התמקדות בבדיקת יישום אמצעי בידוד אנרגיה, ועצירה ותיקון של הפרות מיד עם הגילוי.
